员工姓名

联系时间

 年 月  日

联系形式

□        深入员工宿舍、教室等

□        电话网络

□        办公室交流等

□        其他形式

员工编号

（可以不写）

联系电话

院系

专业（学历）

班级

员工基本情况

员工需求

类别

□生活保障  □学业辅导  □心理疏导 □思想政治 □其他

解决措施

需求办理情况

□已解决      □正在解决        □未解决      

未办理的原因说明

教职工签字

备注